彭晓冉【视频】多少事故都是因为每个环节只是错了一点？-甘肃电科院安全环保微平台

彭晓冉【视频】多少事故都是因为每个环节只是错了一点？-甘肃电科院安全环保微平台

彭晓冉
我们侥幸以为
只有我这边有错，应该没关系
同事只错一点点，应该也没关系
可是——
当每个人错一点点，就有可能叠加成无法挽救的致命错误
也许下面这个故事能给我们带来一些启示：
（点击即可观看视频）
当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出事地点时，“环大西洋”号海轮消失了，21名船员不见了，海面上只有一个救生电台有节奏地发着求救的摩氏码。救援人员看着平静的大海发呆，谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么，从而导致这条最先进的船沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打开瓶子，里面有一张纸条，21种笔迹，上面这样写着：
一水理查德：3月21日，我在奥克兰港私自买了一个台灯，想给妻子写信时照明用。（违反规定，成为事故导火索）

二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有干涉。（发现了隐患，但没有制止，没有履行监督职责）

三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。（违反规定，未能保证应急设施有效，关上了最后的逃生之门）

二水戴维斯：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。（违反规定，没有立即更换闭门器。水手区的门是用来挡烟、挡火甚至堵水的，一旦发生事故，这道安全屏障能给救火和逃生赢得时间。）
二管轮安特耳：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换。（违反规定，没有及时排除灭火设施的故障）
船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。（最大的错误莫过于船长麦凯姆的安全意识极差，忽视安检程序，不履行安全职责。其他各环节船员的失误，都与船长平时对安全疏与管理有直接关系。工作繁忙是忽视安全的理由吗？）
机匠丹尼尔：3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判定探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。（违反安全规定，拆掉了探头后未及时换装新的探头，以至于房间着火时，无探头报警，延误了扑火时间。）
机匠瓦尔特：我就是瓦尔特。
大管轮惠特曼：我说正忙着，等一会儿拿给你们。（又一个忙的没有时间顾安全的。安全隐患不能及时排除，更没有跟踪此事，管理上的空白置全船于死地。）
服务生斯科尼：3月23日13点到理查德房间找他，他不在，坐了一会儿，随手开了他的台灯。（违反“人走灯灭”安全规定。完全没有电器火灾的防范意识，他随手打开了全船通向地狱的大门。）
大副克姆普：3月23日13点半，带苏勒和罗伯特进行安全巡视，没有进理查德和苏勒的房间，说了句“你们的房间自己进去看看”。（此时距火灾还有半个小时，克姆普身为全船主要管理干部之一，未履行船长授予的安检责任。如果此时按要求履行安全检查，排除房间隐患，那么便没有半个小时后的火灾了。）
一水苏勒：我笑了笑，也没有进房间，跟在克姆普后面。（谁检查谁负责，未履行检查职责的他们同样负有责任。）
二水罗伯特：我也没有进房间，跟在苏勒后面。（可见安全检查多么的形式主义，这是不是跟我们工作中的安全检查很像啊。）
机电长科恩：3月23日14点我发现跳闸了，因为这是以前也出现过的现象，没多想，就将阀合上，没有查明原因。（由于台灯底座较轻，行船中台灯摔落，造成电气短路引发跳闸。事故警兆就这样轻易放过。未对跳闸原因进行排查就送电同样违反了规定。电气相关的事故很多都是跳闸后未排查原因就送电造成的。）
三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。（又一个事故警兆被放过。发现异味未进行安全排查，同样违反规定。打开通风阀加速了明火的蔓延。）
大厨史若：我接马辛电话时，开玩笑说，我们在这里有什么问题？你还不来帮我们做饭？然后问乌苏拉：“我们这里都安全吧？” （大厨史若也是个安全淡薄的人，他仅确认了厨房未起火，而没有提醒检查船上其它部位）
二厨乌苏拉：我回答，我也感觉空气不好，但觉得我们这里很安全，就继续做饭。（发现异味，没有提醒有关船员，更没有向大副和船长报告。）
机匠努波：我接到马辛电话后，打开通风阀。（他没有向有关人员提出检查的意见，而是打开通风阀，实际上是向火区打开了鼓风机。）管事戴思蒙：14点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。（我们看到这些人面对事故警兆时态度，漠视、轻视、忽视就没有一个重视。安全意识淡薄如斯。）
医生莫里斯：我没有巡诊。（未履行职责。假如坚持例行巡诊，不仅理查德房间着火能够发现，而且还可以发现许多舱室在冒烟，然而这最后一次发现火情的机会也丧失了）
电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。（未履行职责电工荷尔因本是晚上值班的，如果他坚守岗位，坚持巡查，必然会发现电线起火。）
最后是船长麦凯姆写的话：19点半发现火灾时，理查德和苏勒房间已经烧穿，一切糟糕透了，我们没有办法控制火情，而且火越来越大，直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点错误，但酿成了船毁人亡的大错。
从21种笔迹的绝笔字条的描述，我们不难勾画出事故整个过程： 3月23日13点，服务生斯科尼在一水理查德的房间里随手开了台灯，而后离去。
14点，由于海浪引起船身的晃动，导致台灯倒在船上，灯和灯泡被打碎并且短路引燃周围物质。引起跳闸，机电长科恩“没多想，就将阀合上”，这时燃烧的物质又把电线烧着，由于这是一条“最先进的船”，照明系统必然是电线象蜘蛛网一样密集而且遍布全船，所以燃烧的电火花立刻遍布全船的照明线路，由于电线一般都要隐藏在装修材料的里面，而且出于防火考虑，这艘船的装修材料一定具有相当的阻燃性，短时间还不可能起火，这时全船的电线已着火了，所以许多船员“感到空气不好”。这时三管轮马辛打电话到厨房，证明没有问题，又让机舱打开了通风阀，我们知道起火点在一水理查德的的房间，而理查德的房间在甲板以下，并且理查德的房间已有明火燃烧，其它房间虽电线着火，介质材料尚未见明火，由于通风管道大量空气的导入，氧气量的巨增导致理查德的房间火势更猛，而其他许多房间也呈现明火。
14点半在火势正在发展时，管事戴思蒙“召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐”，从而放弃了对各起火点的监控和及时扑救的机会。
19点半，当有人从各个岗位上向船长麦凯姆报告，船上起火后，船长知道主要的着火点在一水理查德的房间时，发出第一道命令：关闭水手区的通道，以阻挡火势发展到甲板上！当几个船员赶到水手区通道门时，发现戴维斯早已用铁丝将通道门绑在船体上，浓烟卷着大火迅速通过水手区通道门而串向甲板。
当得知没能挡住大火时，船长发出第二道命令：打开水手区消防栓，就地灭火！几个船员又冲进火海，冒着刺鼻的气味和烈火的熏烤，来到水手区消防栓旁，拼劲全力也拧不动锈蚀的阀门，这几个船员坚持了几十秒钟后，只好逃出火海向船长报告。这时船长不断接到四处着火的报告，整条船上都是火，而且越来越大。
船长下了第三道命令：放下救生筏，弃船求生！20多个船员已经是浑身是火，近距离都能闻到头发、皮肤烧焦的味道，虽然都已伤痕累累，但船长身边的几个船员还是忠实地执行着船长的命令。可是，天啊，到了放救生筏的船舷才发现，由于施放器有问题，救生筏在起航前被三副帕蒂牢牢地绑在架子上，怎么也无法把救生筏放到海里去。
可以想像，全船已是一条火船，再到舱下去拿消防斧，钳子也来不及，而且再进船舱必将被熊熊大火活活烧死。底舱的火势越来越大，引起了柴油罐的爆炸，四溅的柴油更助长了火势，绝望的船员门在船上到处乱窜，这时船体猛的感到向右倾斜，有经验的船长意识到，这是右底舱烧漏了海水大量涌入的缘故，船长这时意识到已无回天之力了，绝望地下达了第四道也是他船长生涯的最后一道命令：把救生电台和写有21种笔迹的字条抛入茫茫大海之中。不久整条船伴着水火不相容的嘶鸣声，带着驾驭它的21名船员沉入大西洋海底。
我们不难看出，整个“环大西洋”号上船员安全意识极差，制度形同虚设，岗位职责落空，作业标准走样。不能不说船长麦凯姆是一个相当失职的船长。由此看来，起火沉船是必然的，安全航行才是偶然的。